Роль и место препаратов прополиса в лечении хронической венозной недостаточности нижних конечностей

Кузин М. А.
Кафедра общей хирургии
(начальник - профессор П. Н. Зубарев)
Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова, Санкт-Петербург

Введение
Флебопротекторы
Исследование и результаты
Выводы
Список литературы

ВВЕДЕНИЕ

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) - синдром, проявляющийся нарушением венозного оттока из нижних конечностей, развитие которого чаще связано с варикозной либо с посттромбофлебитической (последствия тромбоза глубоких вен) болезнями, а также врожденными аномалиями строения венозной системы.

Варикозная болезнь - одно из самых распространенных сосудистых заболеваний нижних конечностей, которым страдают от 20% до 25% трудоспособного населения индустриально развитых стран, причем у 15% имеются различной степени трофические нарушения кожи. Ежегодный прирост новых случаев ВБВНК в популяции жителей индустриально развитых стран достигает 2,6% для женщин и 1,9% для мужчин [4, 5].

Для консервативного лечения хронической венозной недостаточности помимо эластической компрессии нижних конечностей широко используют флеботропные препараты, которые применяются как в качестве монотерапии, так и в комбинации с другими методами лечения варикозной болезни. На сегодняшний день консервативное лечение прочно вошло в современную флебологию.

Основной задачей медикаментозного лечения варикозной болезни является профилактика заболевания в группах риска, стабилизация патологического процесса при ранних формах, перевод заболевания из декомпенсированной в компенсированную, предоперационную подготовку, а также ускорение послеоперационной реабилитации.

Если до недавнего времени фармакотерапии ХВН уделялось мало внимания, то на сегодняшний день ситуация в корне изменилась благодаря появлению на отечественном рынке целого ряда препаратов, в том числе и отечественного производства (в том числе препарат "Прополис Гелиант 10%"), обладающих поливалентным механизмом действия [5].

Фармакологическое действие этих препаратов включает:

Повышение венозного тонуса за счет увеличения венозной сократимости;
Уменьшение отека конечности;
Воздействие на микроциркуляцию тканей;
Улучшение реологических свойств крови.

Флебопротекторы представлены достаточно большой группой разнообразных препаратов, которые получают при переработке как растительного сырья, так и путем химического синтеза. Наиболее эффективные из них зарегистрированы и разрешены к применению.

Ряд известных лекарственных препаратов в той или иной мере воздействуют на различные патогенетические звенья венозной недостаточности. Молекулярные механизмы действия ангиопроекторов весьма различны, поэтому нередко хорошие результаты можно получить в результате совместного применения препаратов из разных групп. Клинические исследования по эффективности флеботропных средств при ХВН основываются на измерении окружности и объема конечностей, ультразвуковых методах исследования.

ФЛЕБОПРОТЕКТОРЫ

Среди всех препаратов детралекс признается экспертами ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения) как эталонный флебологический препарат, положительный эффект при применении которого связывают с микронизированной формой его производства и поливалентным действием входящих в его состав флавоноидов (действующим началом препарата "Прополис Гелиант 10%" также являются флавоноиды). В состав препарата входят 450 мг диосмина и 50 мг геспередина, относящихся к классу флавоноидов. Механизм действия детралекса заключается в повышении венозного тонуса, купировании воспалительных реакций, стимуляции лимфооттока и устранении микроциркуляторных расстройств. Препарат назначают в суточной дозе по 1 таблетке (500 мг) 2 раза в день, причем после первой недели лечения возможен однократный прием 2 таблеток. Обычно в этот срок появляется положительная динамика: купируются ночные судороги, боль, чувство тяжести, уменьшаются отеки. Считается, что минимальная продолжительность курса должна составлять не менее 2 мес. Важным достоинством детралекса является возможность его использования при прогрессировании лимфовенозной недостаточности у беременных. Одним из недостатков данного препарата является его недоступность для широкого круга пациентов в связи с его высокой курсовой стоимостью.

Другим препаратом, клиническая эффективность которого доказана во многих исследованиях, является гинкор-форт, в состав которого входят универсальный протектор венозной стенки троксерутин - 300 мг, а также экстракт листьев дерева гинкго двудольного - гептаминол хлоргидрат 300 мг, обладающий антиоксидантной, гемореологической активностью, оказывающий целенаправленное тонизирующее действие на периферические вены и улучшающий пропульсивную способность правых отделов сердца. Отмечено положительное влияние гинкор-форт на динамику заживления трофических язв. Препарат назначают в суточной дозе по 1 капсуле 2 раза после еды. Курс лечения варьирует от 1,5 - 2 мес. и более, в зависимости от тяжести заболевания. Больным с выраженными признаками венозной недостаточности, сопровождающимися явлениями индуративного целлюлита и открытыми трофическими язвами, в течение первых 15 дней препарат следует принимать по 4 капсулы гинкор-форт в сутки с последующим переходом на стандартную терапевтическую дозу. Препарат в подавляющем большинстве наблюдений хорошо переносится. Противопоказаниями к его применению являются гипертиреоз и терапия ингибиторами МАО.

Цикло-3-форт состоит из экстракта иглицы колючей, экстракта мяты и аскорбиновой кислоты. Препарат обладает флеботоническим действием, связанным с прямой стимуляцией постсинаптических альфа-адренергических рецепторов гладкомышечных клеток сосудистой стенки, снижает проницаемость и увеличивает резистентность капилляров. Суточная доза препарата составляет 3 капсулы, которые принимают после еды.

Наибольшей популярностью при консервативном лечении варикозной болезни в РФ пользуется троксевазин, механизм действия которого связан с уменьшением проницаемости и ломкости капилляров, а также противовоспалительным эффектом. Выпускается в виде капсул по 0,3 г и 10%-ного раствора для инъекций по 5 мл в ампуле, рекомендуется вначале препарат вводить парентерально с последующим переходом на прием препарата внутрь по 2 капсулы в день во время еды.

Анавенол представляет собой комбинацию дигидроэргокристина, эскулина и рутинозида. Препарат обладает противоотечным и венотоническим действием. Дигидроэргокристин расширяет артериолы, повышая одновременно тонус вен. Рутин и эскулин снижают проницаемость и хрупкость капилляров. Препарат назначают по 3 драже 3 раза в день в течение первой недели лечения с последующим переходом на прием по 1 драже 3 раза в сутки.

Эскузан, который является производным эсцина, получают путем переработки конского каштана. Экстракт конского каштана наряду с флавоноидами и другими субстанциями содержит тритерпенсапонины под общим названием эсцин, который обладает выраженной капилляропротективной активностью, оказывает антиэкссудативное и противовоспалительное действие. В основе действия лежит повышение венозного тонуса, улучшение гемореологии. Эскузан применяют по 15-20 капель на кусочек сахара или хлеба 4 раза в день. В жидкой форме препарат всасывается в полости рта.

Асклезан, выпускаемый фирмой «Элитмед» (Санкт-Петербург), представляет собой экстракт из листьев орешника лесного, который содержит флавоноиды [4]. Процесс изготовления препарата заключается в уникальной технологии обработки листьев лесного орешника (лещины). Клинические испытания данного препарата, проведенные в городском сосудистом центре сотрудниками кафедры общей хирургии Санкт-Петербургской медицинской академии им. И. И. Мечникова, подтвердили его поливалентный механизм действия, заключающийся в повышении венозного тонуса, увеличении оттока крови, улучшении микроциркуляции и нормализации лимфатического дренажа. Препарат назначается по 1 таблетке 2 раза в день. Продолжительность курса лечения должна быть не менее 2 месяцев.

Антистакс является классическим биофлавоноидом, экстрагируемым из листьев красного винограда [2]. Экстракт красных листьев винограда содержит фармакологически активные флавоноиды, основными из которых являются кверцетин-глюкуронид и изокверцетин. Препарат оказывает противоотечное капилляропротективное действие. Стандартная терапевтическая доза составляет 2 капсулы в сутки до еды.

Это далеко не весь полный перечень, который используется при консервативном лечении ХВН. Необходимо отметить, что применение флебопротекторов в сочетании с эластической компрессией усиливает лечебный эффект.

В последнее время появляются сообщения и результаты крупных клинических ис-следований, посвященных применению с целью лечения хронической венозной недоста-точности препаратов прополиса. Наше внимание было обращено на один из препаратов, содержащий компоненты переработки прополиса - "Прополис Гелиант 10%" и бальзам "Долголетие". Препараты прополиса выпускаются фирмой-производителем в двух формах: масляный раствор для наружного применения и бальзам для приема внутрь. Данные литературы свидетельствуют, что в состав препаратов входят флавоноиды: пиноцембрин, пиностробин, пинобанказин и его производные, кверцетин и другие. Считается, что флебопротективное действие связано именно с этой группой флавоноидов. При хронической венозной недостаточности фирма-производитель рекомендует использовать одновременно две формы препарата: бальзам "Долголетие", который принимают внутрь по схеме на 50 граммах молока 3 раза в день за 20 - 30 минут до еды, а масляный раствор наносят в проекции варикозно-расширенных вен 3 раза в день. Курс лечения должен быть не менее 2 месяцев.

ИССЛЕДОВАНИЕ И РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ "ПРОПОЛИС ГЕЛИАНТ 10%" И "БАЛЬЗАМ ДОЛГОЛЕТИЕ"

В наше исследование мы включили 60 пациентов с 2 - 4 классами ХВН I - II степени в соответствии с критериями классификации СЕАР в возрасте от 23 до 56 лет, из которых подавляющее большинство было женщин - 50 (83,3%) пациенток и 10 (16,7%) мужчин. Средний возраст участников составил 42,3 года. Распределение больных по классам и степеням ХВН представлено в таблице 2 и 3.

Таблица № 2.

Распределение пациентов групп сравнения по классам ВБ

Класс ВБ	Количество пациентов
С 1 – телеангиоэктазии или ретикулярный варикоз	—
С 2 – варикозные вены	24 (40%)
С 3 – отек	28 (46,6%)
С 4 – трофические расстройства	12 (13,4%)
С 5 – трофические расстройства + закрывшаяся язва	—
С 6 – трофические расстройства + открытая язва	—

Таблица № 3.

Распределение пациентов по степеням хронической недостаточности

Степень ХВН	Основные клинические симптомы	Количество больных
0	Синдром «тяжелых ног», телеангиоэктазии, ретикулярный варикоз	32
I	Преходящий отек, варикозная трансформация подкожных вен	24
II	Стойкий отек, гиперпигментация, липодерматосклероз, экзема	4
III	Индуративный целлюлит, трофическая язва, вторичная лимфедема	—

В исследование не включили больных с выраженными трофическими расстройствами 5 - 6 класса по СЕАР, а также имеющих тяжелую сопутствующую патологию (сахарный диабет, заболевания печени и почек и др.), и больных, которым выполнено оперативное лечение и склеротерапия. На первой неделе исследования у 2 пациентов возникли аллергические реакции от местного применения в виде контактно-аллергического дерматита (отметим, что у обоих был выявлен длительный анамнез поливалентной аллергии. По-видимому, отмеченная реакция являлась следствием непереносимости компонентов препаратов - продуктов пчеловодства), в связи с чем они выбыли из исследования.

Всем больным выполняли тщательное клиническое обследование. Собирали анамнез заболевания, включающий не только историю настоящего и сопутствующих заболеваний, но и информацию об образе жизни пациента (курение, употребление алкоголя, род занятости и режим работы), лабораторные данные (общий анализ крови, АЛТ, АСТ, креатинин). В начале исследования выполнялись измерения маллеолярного объема и ультразвуковое исследование.

При применении препарата оценивали в баллах от 0 до 3 наличие таких симптомов заболевания, как боль, тяжесть в ногах, наличие отека, пигментации, липодерматосклероза, судорог в икроножных мышцах. Оценку результатов терапии проводили на основании объективных и субъективных показателей (на 15-й, 30-й, 45-й и 60-й дни исследования). Полученные результаты представлены в таблице.

Таблица № 4.

Распределение пациентов по степеням хронической недостаточности

при сочетанном использовании препаратов "Прополис Гелиант 10%" и "Бальзам Долголетие" местно и внутрь

Симптом	Контрольный осмотр
Симптом	15-й день	30-й день	45-й день	60-й день
Боль	– + + +	– + + +	– – + +	– + + +
Отек	+ + + +	– – + +	– – + +	+ + + +
Тяжесть в ногах	– + + +	– + + +	– + + +	– + + +
Гиперпигментация	– – – +	– – – +	– – – +	– – + +
Липодерматосклероз	– – – –	– – – +	– – + +	– – – +

Таблица № 5.

Распределение пациентов по степеням хронической недостаточности

при сочетанном использовании детралекса и препаратов прополиса местно и внутрь

Симптом	Контрольный осмотр
Симптом	15-й день	30-й день	45-й день	60-й день
Боль	+ + + +	+ + + +	+ + + +	+ + + +
Отек	+ + + +	– + + +	– + + +	+ + + +
Тяжесть в ногах	+ + + +	+ + + +	+ + + +	+ + + +
Гиперпигментация	– + + +	– + + +	– + + +	– – + +
Липодерматосклероз	– – + +	– – + +	– – + +	– – + +

Результаты исследования показали, что сочетанное применение препаратов "Прополис Гелиант 10%" и "Бальзам Долголетие" оказывает достоверное влияние на симптоматику ХВН. Спустя 2-3 недели исследования появился эффект в отношении болевого синдрома, отечности и тяжести в ногах.

Сочетание приема внутрь препарата детралекс и "Бальзама Долголетие" внутрь и "Прополис Гелиант 10%" местно в зоне поражения оказывает наиболее выраженный эффект, купируя большинство клинических проявлений ХВН уже к 15 суткам применения. Эффективность схемы достоверно превышает результаты монотерапии детралексом.

ВЫВОДЫ

Препараты "Прополис Гелиант 10%" и "Бальзам Долголетие" оказывают положительную динамику в отношении таких симптомов ХВН, как болевой синдром, отечность и тяжесть в ногах.
К недостаткам препарата следует отнести возникновение аллергических реакций в виде контактного дерматита у 2-х пациентов.
Наиболее эффективной схемой терапии ХВН можно признать сочетанный прием препарата детралекс и препаратов "Прополис Гелиант 10%" и "Бальзам Долголетие".

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Богачев В. Ю. Консервативное лечение ХВН с точки зрения доказательной медицины. Материалы V конференции Ассоциации флебологов России. - 2004. - С. 19 - 22.
Богачев В. Ю. Системная фармакотерапия хронической венозной недостаточности // Русский медицинский журнал. - 2004. Т.12. № 17. - С. 3 - 6.
Лесиовская Е. Е., Дрожжина Е. Б., Пивоварова А. С. Ангиопротекторы: краткая фармакологическая характеристика // Амбулаторная хирургия. - 2001. - № 3. - С. 31 - 35.
Савельев В. С., Кириенко А. И., Богачев В. Ю., Голованова О. В. Мультицентровое исследование препарата детралекс (RELIEF STUDY). Обобщенные результаты российской части проекта // Международный медицинский журнал. - 2000. - № 5. - С. 398 - 402.
Яблоков Е. Г., Кириенко А. И., Богачев В. Ю. Хроническая венозная недостаточность. - М., 1999. - 128 с.